Transseksualnost i promjena spola

Definicija
Transseksualizam postoji kad je osoba naizgled normalne tjelesne spolne diferencijacije uvjerena da pripada suprotnom spolu. Često se koristi izraz ˝zarobljen/a u tijelu suprotnog spola˝. Povezan je s neizdržljivom željom da se posve postane osoba drugog spola: građom (anatomski), funkcijom (fiziološki) i u društvu (psihosocijalno).

Povijest
Einar Wegener, danski umjetnik, prva je osoba koja je promijenila spol. Einarova transformacija je počela kad je na zamolbu supruge Grete Wagner, slikarice portreta, pozirao kao model u ženskoj odjeci. Einar se nastavlja oblačiti kao žena i koristi se imenom Lili Elbe. Ranih tridesetih godina prošlog stoljeća Greta Wagner je potražila liječnika koji će njenom suprugu pomoći postati potpuna osoba. 1930. godine Einar Wegener je ušao u Kliniku za ženske bolesti u Dresdenu, a nekoliko mjeseci nakon toga iz nje je izašao kao Lili Elbe. Osim odstranjenja penisa, Einaru su presađeni jajnici i maternica. Operacija se pokazala fatalnom i Lili Elbe umire 1931. godine.

Bibliografija:
Man Into Woman; An Authentic Record of A Change of Sex, N. Hoyer, New York, E.P. Dutton, 1933.
Danish Girl; D. Ebershoff, Viking, 2000.
1952. Amerikanac George Jorgensen postaje Christine. Javnost često citira njenu operaciju kao prvu promjenu spola jer je Einar Wegener/Lili Elbe zaboravljena. Kad se Christine, nakon operacije u Europi, vratila u Ameriku kao glamurozna žena, nadajući se novom životu, dočekala ju je medijska oluja opsjednuta njenom prošlošću. Dvaput je bila zaručena i umrla je u 62. godini od karcinoma.
Bibliografija: Christine Jorgensen, A Personal Autobiography, Paul S. Eriksson, NY, 1967.
1966. godine dr. Harry Benjamin, osobni prijatelj Christine Jorgensen, objavljuje knjigu ˝Transseksualni fenomen˝ koja opisuje prirodu stanja, razliku između transseksualaca i transvestita te rezultate liječenja hormonima i kirurškim zahvatom. Benjamin je olakšao život mnogim transseksualcima. Postavio je smjernice terapije i utemeljio udrugu Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, koja i danas određuje smjernice i standarde liječenja.
Nakon 1966. mnogi su transseksualci zatražili promjenu spola i sve veći broj liječnika je to obavljao. Mnogi pripadnici medicinske zajednice još uvijek su bili skeptični i smatrali su to podržavanjem halucinacija psihotičnih osoba i nakaženjem zdravog tijela. 1979. su Meyer i Reter objavili članak u uglednom časopisu gdje zaključuju kako je rezultat liječenja transseksualnosti hormonskom i kirurškom terapijom jednak rezultatima psihoterapije kojom se pomaže osobi prihvatiti vanjski spol. Od brojnih znanstvenika koji su se bavili transseksualnošću jedino su njih dvojica došli do ovog zaključka, a njihov se članak u znanstvenom okružju opisuje kao niz pogrešnih zaključaka i predrasuda.
1979. godine feministkinja Janice Raymond objavljuje ˝The Transsexual Empire˝, i u knjizi kaže kako muškarci koji postaju žene ulaze u ženski teritorij i ugrožavaju prave žene.
1960-ih i 1970-ih mnogi transseksualci koji su prethodno živjeli kao homoseksualci promjenom spola postajali su heteroseksualni. Ako su izgledali kao da su rođeni s tim spolom mogli su raditi i biti prihvaćeni u društvu.
80-ih godina je postalo jasno kako mnoge osobe koje ne smatraju kako posve pripadaju u jedan od spolova, mogu takve i ostati, te su se identificirale kao transspolci.
Pravni napredak dogodio se u Velikoj Britaniji nakon ključnog slučaja na Europskom sudu 1999. godine; postalo je ilegalno diskriminirati osobu na temelju transseksualnosti. Većina osoba je sada uspijevala ostati na poslu nakon promjene spola. Omogućena je promjena putovnice i vozačke dozvole, ali ne i rodnog lista čime bi se omogućio brak i usvajanje djeteta s osobom suprotnog spola. Nakon nedavne presude Europskog suda po kojem je odbijanje promjene rodnog lista nezakonito, očekuje se postizanje potpune pravne jednakosti.

Transseksualnost kao poremećaj spolne diferencijacije
Tradicionalno je transseksualizam smatran potpuno psihološkim fenomenom. Međutim, istraživanjem mozga transseksualaca koji su promijenili spol iz muškog u ženski otkriveno je kako spolna diferencijacija jednog dijela mozga (jezgra u stria terminalis) odgovara ženskom spolu. Ovaj nalaz podupire teoriju po kojoj je transseksualnost tzv. interseksualni (međuspolni) poremećaj, gdje spolni razvoj (diferencijacija) mozga nije u suglasnosti s kromosomskim i gonadnim spolom (gonade su spolne žlijezde). Stoga se danas prihvaća kako je transseksualnost poremećaj spolne diferencijacije, odnosno razvoja spola.

Spolni razvoj mozga nižih sisavaca
Spolni razvoj sisavaca razvija se kroz niz različitih stupnjeva koji se nastavljaju u slijedu i svaki se događa u određenom ˝kritičnom periodu˝. Istraživanjem štakora, miševa i drugih nižih sisavaca ukazuju kako se u mozgu događa proces spolnog razvoja, sličan onome na vanjskim i unutarnjim spolnim organima. Spolni razvoj mozga ima dvije karakteristike:
- izražava se dvojako, ovisno o spolu, kroz seksualno ponašanje (kao sto je položaj tijekom spolnog odnosa) i neseksualno ponašanje (agresija, obrana teritorija, briga za potomke)
- ovisi o prisutnosti ili odsutnosti androgena (muški spolni hormoni). Ako su tijekom fetalnog razvoja prisutni androgeni razvija se ˝muški˝ mozak, a u njihovoj odsutnosti ˝ženski˝ mozak. Ovaj proces se naziva organizacija ili instalacija mozga, a svrha mu je pripremiti živčani sustav za buduće seksualno i neseksualno ponašanje u skladu sa ˝tjelesnim˝ spolom, odnosno spolnim žlijezdama. Ovo programiranje se događa tijekom fetalnog razvoja ili kratko nakon njega te se aktivira hormonima u pubertetu. Eksperimentalni dokaz za androgensku ovisnost programiranja jest rezultat terapije androgenom ženskih štakora: počele su se seksualno ponašati kao mužjaci. Osim toga, mozak muških i ženskih štakora se razlikuje po građi.

Spolni razvoj mozga ljudi
Postoje dokazi o seksualnoj ˝dvojakosti˝ mozga ljudi:
- spolne razlike u veličini i obliku određenih jezgara u hipotalamusu dobro su dokumentirane. Jedna od ovih jezgara mijenja ˝spolnu karakteristiku˝ u dobi između dvije i četiri godine. Vrijeme diferencijacije drugih jezgara nije poznato.
- kod muških transseksualaca koji se osjećaju kao žena, jedna jezgra u mozgu (u stria terminalis) pokazuje sve osobine ženskog spolnog razvoja. I u suprotnom slučaju otkrivene su osobitosti muškog spola u mozgu. Nije poznato je li mehanizam koji upravlja spolnim razvojem mozga ljudi pod nadzorom hormona. Klinička istraživanja interseksualnih stanja te izlaganja hormonima suprotnog spola tijekom trudnoće ne daju dovoljno dokaza za ovu pretpostavku. Odgoj nakon rođenja je značajan čimbenik u razvoju spolnog identiteta koji se ne smije zanemariti.

Utjecaj odgoja na spolni razvoj
Gonadni spol određen je spolnim žlijezdama: muški spol sjemenicima (testisi), a ženski jajnicima (ovariji). Djeca jednog gonadnog spola mogu se roditi s vanjskim spolnim organima suprotnog spola. Istraživanjem ove djece pokazuje kako je ˝spol odgoja˝, odnosno način na koji roditelji odgajaju dijete - kao dečka ili djevojčicu, važan za predviđanje budućeg spolnog identiteta. Također je utvrđeno kako spolni identitet postaje fiksan, odnosno definitivan, u dobi od tri godine. Ovo pravilo pak nije univerzalno. Interseksualne osobe mogu ostvariti ˝prijelaz˝ u drugi spol nakon dobi od tri godine. To se obično događa kod osoba s deficitom 17b-hidorksisteroid dehidrogenaze 3 i steroid 5a-reduktaze koje su prije rođenja izložene androgenima. Nerijetko se kod njih kasnije u životu razvije osjećaj pripadnosti muškom spolu iako su odgajani kao ženski spol prema izgledu vanjskih organa.
Jednostavni zaključak trenutno raspoloživih znanstvenih istraživanja jest da uzrok transseksualnosti i poremećaja spolnog razvoja (spolna disforija; dysphoria) nije poznat. Nema dokaza kojima bi se transseksualnost objasnila varijacijom kromosomskog uzorka ili abnormalnostima spolnih žlijezda, spolnih organa, hormonskim poremećajima niti definitivnih spoznaja o ulozi odgoja.

Transseksualnost, transspolnost i homoseksualnost
Transseksualnost treba razlikovati od homoseksualnosti:
- homoseksualce seksualno privlače osobe istog vanjskog spola
- transseksualci osjećaju kako im je funkcioniranje njihovih spolnih organa strano, čudno, neprihvatljivo, i žele promijeniti vanjski spol
- osobe koje se žele riješiti spola u kojem su ˝zarobljeni˝ bez transformacije u suprotni spol ili koje žele samo djelomičnu prilagodbu (tzv. ˝žena s penisom˝) žele imati ˝između˝ spolni status. Može postojati društveni prijelaz u suprotni spol, što zna biti samo povremeno. Za takvo stanje je predložen naziv transspolnost (engl. transgenderism).

Mladenačka spolna disforija
Odrasli transseksualci se često prisjećaju kako je njihovo spolno nesuglasje (raskol, disforija) započelo rano u životu, mnogo prije puberteta. Djeca s problemima spolne diferencijacije često se upućuju psihologu ili psihijatru. Ne postoji dovoljno dokaza o tome hoće li sva djeca koja se ponašaju nesuglasno sa svojim spolom kasnije u životu postati istinski transseksualci. Neka istraživanja pokazuju kako je mogući ishod spolne ˝nelagode˝ prije puberteta homoseksualnost. Prema mišljenju stručnjaka, ako se njihov spolni identitet ne promijeni tijekom dužeg promatranja, takva se djeca mogu poštedjeti muke razvoja suprotnih spolnih osobina u pubertetu. Depo oblici antagonista/agonista GnRH (gonadotropin-releasing hormone), hormona hipofize koji oslobađa spolne hormone iz spolnih žlijezda, mogu se koristiti kod pojave jasnih znakova spolnog sazrijevanja kako bi se odgodio pubertalni razvoj vanjskog spola do dana kad će se moći donijeti odgovorna odluka o budućem spolu. Manje idealan lijek je medroksiprogesteron acetat ili, kod dječaka, ciproteron acetat. Kako iskustvo s ovom dobnom grupom nije veliko još nije poznato hoće li ova terapija utjecati na konačnu visinu i koštanu masu osobe.

Učestalost
Prevladavajuća društvena klima, mogućnosti medicinskog liječenja i definicija stanja utječe na podatke o učestalosti jer studije ponekad ne prave razliku između transseksualnosti i transspolnosti. Pojavnost transseksualnosti u Nizozemskoj jest 1:11900 muškaraca te 1:30400 žena. Ovi su brojevi nešto niži nego rezultati istraživanja u Singapuru, ali viši nego u Švedskoj. Omjer od 3:1 muškarci/žene, odnosno triput češća pojavnost transseksualizma kod muškaraca, međunarodno je zamijećena, ali nije objašnjena.

Dijagnoza
Početna procjena transseksualne osobe temelji se na psihodijagnostičkim instrumentima i provode je psiholog i/ili psihijatar. Dva dijagnostička klasifikacijska sustava, DSM-IV i ICD, imaju dijagnostičke smjernice za transseksualnost i povezane poremećaje spolne diferencijacije. Važno je točno dijagnosticirati o kakvom se poremećaju spolnog identiteta radi te provjeriti postoji li uz poremećaj spolnog razvoja i eventualni psihijatrijski poremećaj koji bi zahtijevao psihijatrijsko liječenje.

Liječenje
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association je međunarodna organizacija koja omogućuje profesionalnu pomoć transseksualcima i objavljuje standarde skrbi (Standards of Care). Glavna zadaća standarda je oblikovanje profesionalnog suglasja o svim aspektima liječenja poremećaja spolnog identiteta.
Liječnik treba potencijalnog pacijenta informirati o:
- realnim rezultatima liječenja. Dobit od promjene spola je rješenje osobne nelagode zbog spolne disforije; svi problemi izvan toga ostaju. Kontakt s drugim transseksualcima koji su prošli kroz liječenje ili trenutno prolaze može pomoći u oblikovanju realnih očekivanja i pripremiti osobu na osobne i društvene probleme koji potencijalno nastaju tijekom prijelaza u novi spol.
- mogućnostima liječenja, hormonskim i kirurškim
Test stvarnog života
Nakon početka hormonske terapije, ili čak i ranije, treba početi ˝test stvarnog života˝. To je period potpunog življenja kao osoba suprotnog spola. ˝Test stvarnog života˝ dozvoljava osobi i liječnicima pratiti iskustva s novim spolnim statusom i prilagodbu odgovora na reakciju drugih osoba. Bez ovog testiranja stvarnosti transseksualna osoba poznaje jedino svoja osobna uvjerenja i fantazije o pripadnosti drugom spolu. Uvjerenja i maštanja mogu biti nerealna i dovesti do nerealnih očekivanja o čarobnom životu u novom spolu. Testiranje stvarnosti se najprije treba odvijati u privatnom životu, među bliskim osobama, a kasnije u javnosti. Preporučuje se živjeti godinu dana kao osoba suprotnog spola prije nego se počne razmišljati o trajnoj kirurškoj promjeni spola. Testiranje stvarnosti se po potrebi može produžiti. Važno je ostati u kontaktu s psihoterapeutom tijekom ovog perioda kako bi se raspravilo rješavanje problema koji će se neizbježno pojaviti.

Hormonska promjena spola
Dva su cilja hormonske terapije:
- ublažiti hormonski uvjetovane sekundarne spolne osobine vanjskog spola u najvećoj mogućoj mjeri. Njihova potpuna eliminacija je rijetka. Primjerice, kod prijelaza iz muškog u ženski spol prethodni učinak androgena na koštani sustav, kao sto je veća visina muškaraca nego žena, veličina i oblik ruku, stopala, čeljusti i zdjelice, ne može se ukloniti. Isto tako se androgenskom terapijom ne može promijeniti relativno niži rast i šira konfiguracija kukova kod prijelaza ženskog u muški spol.
- potaknuti nastanak sekundarnih spolnih osobina novog spola

Promjena muškog u ženski spol
Osnovno je ukloniti ˝mušku˝ dlakavost, potaknuti rast dojki i žensku raspodjelu masnog tkiva u organizmu. Stoga je potrebno gotovo potpuno uklanjanje bioloških učinaka androgena. Primjena samih estrogena potisnula bi izlučivanje gonadotropina i stvaranje androgena pa se primjenjuje dvojna terapija koja potiskuje izlučivanje androgena i opskrbljuje tijelo estrogenima.
Potiskivanje izlučivanja ili djelovanja androgena ostvaruje ciproteron acetat (obično 50 mg dvaput dnevno), a ukoliko nije dostupan manje učinkovita alternativa je medroksiprogesteron acetat (5-10 mg dnevno). Nesteroidni antiandrogeni poput flutamida i nilutamida također se koriste, ali povećavaju izlučivanje gonadotropina te posljedično izlučivanje testosterona i estradiola (ovaj zadnji hormon je poželjan učinak). Spironolakton (100 mg dvaput dnevno), lijek je za izmokravanje (diuretik) s antiandrogenskim svojstvima i ima sličan učinak. Dugodjelujući GnRH agonisti, u obliku mjesečnih injekcija, sprječavaju izlučivanje gonadotropina. Finasterid (5mg/dan), inhibitor 5-alfa-reduktaze, može se isto uzeti u obzir.
Estrogeni dolaze u širokom spektru. Etinil estradiol uzet na usta (50 to 100 ľg/dan) potentan je i povoljne cijene, ali može uzrokovati vensku trombozu, osobito u osoba starijih od 40 godina. Alternativa je 17-beta-estradiol primjenjen preko kože (transdermalno) u dozi od 100 ľg dvaput tjedno.
Posljedice hormonske terapije pri promjeni muškog u ženski spol su slijedeće:
- dlakavost vezana uz spol - brada odraslih muškaraca vrlo je otporna na hormonsku terapiju pa su kod bijelaca potrebne dodatne mjere kako bi se uklonila dlakavost lica. Spolna dlakavost drugih dijelova tijela na terapiju mnogo bolje odgovara.
- razvoj dojki - oblikovanje dojki počinje gotovo odmah nakon početka estrogenskog liječenja te prolazi kroz periode rasta i prekida rasta. Androgeni ometaju ovaj učinak pa dojke najbolje rastu u okruženju bez androgena. Nakon dvije godine estrogenske terapije ne može se očekivati daljnji porast dojki. Konačna veličina dojki zadovoljavajuća je kod prosječno polovine subjekata. Iako dojke mogu biti prihvatljive veličine, kad se nalaze na ˝muškom˝ grudnom kosu mogu izgledati neproporcionalno malene ili pogrešno smještene pa se plastičnom operacijom mogu preoblikovati.
- koža - manjak androgena smanjuje aktivnost lojnih žlijezda pa koža može postati suha i nokti krhki.
- oblik tijela - povećava se količina potkožnog masnog tkiva i obično poraste tjelesna masa.
- sjemenici (testisi) - bez gonadotropne stimulacije sjemenici se smanjuju, postaju atrofični, mogu uči u preponski kanal i uzrokovati nelagodu
- prostata - smanjenje (atrofija) prostate može dovesti do neravnomjernog mlaza pri mokrenju ili mokrenja u prekidima i kapljicama
- glas - antiandrogeni i estrogeni nemaju učinak na osobine glasa pa transseksualci trebaju potražiti pomoć fonijatrijskog centra (obično pri odjelima za uho-grlo-nos; otorinolaringologija) za govornu terapiju. Muškost glasa nije toliko određena frekvencijom glasa koliko rezonancijom i volumenom prsnog kosa. Govorna terapija može dovesti do ženskih osobina glasa. Kirurška terapija grkljana može promijeniti glas, ali smanjuje njegov raspon.
Dugotrajna terapija - nakon kirurškog zahvata promjene spola, uključujući odstranjenje testisa, hormonska terapija se treba nastaviti. Kod nekih osoba se nastavlja pojavljivati muška dlakavost te su antiandrogeni učinkovita terapija. Doza se može smanjiti.
Trajna estrogenska terapija je potrebna kako bi se spriječili simptomi manjka hormona te spriječila osteoporoza. Estrogeni sami mogu održavati koštanu masu.

Promjena ženskog u muški spol
Cilj hormonskog liječenja je potaknuti razvoj muških sekundarnih spolnih osobina (virilizacija) uključujući muški uzorak dlakavosti, muški oblik tijela i zaustavljanje menstruacije. Liječenje se temelji na davanju preparata testosterona. Najčešće se koriste njegovi esteri u dozama od 200-250 mg svako dva tjedna u obliku injekcija u mišić (intramuskularno). Ponekad ova terapija ne zaustavlja menstrualno krvarenje pa se daju progestageni. Testosteron se može primijeniti preko kože (transdermalno) i u tom slučaju je gotovo uvijek potrebno dodati progestagene.
Posljedice hormonske terapije pri promjeni ženskog u muški spol:
- dlakavost - razvoj muškog tipa dlakavosti odvija se kao kod dječaka u pubertetu: najprije na gornjoj usni pa na bradi, obrazima itd. Konačan stupanj dlakavosti obično odgovara uzroku kod muških članova obitelji. Isto važi i za pojavu muškog tipa gubitka kose (alopecia androgenetica).
- glas - produbljenje glasa pojavljuje se 6-10 tjedana nakon početka primjene androgena i nepovratno je.
- oblik tijela - smanjuje se količina potkožnog masnog tkiva i gubi dio tjelesne mase
- akne - kod prosječno 40% pacijenata javljaju se akne
- povećanje klitorisa - klitoris poraste kod svih pacijenata, ali stupanj porasta se razlikuje. Kod prosječno 5-8% osoba konačna veličina dovoljna za vaginalni spolni odnos
- libido - većina osoba zamjećuje povećanje seksualne zelje
- ostalo - jajnici razvijaju policistične promjene; može se smanjiti žljezdana aktivnost dojki, ali njihova veličina ostaje nepromijenjena
Nakon obostranog odstranjenja jajnika androgenska terapija se treba nastaviti kako bi se održala virilizacija i spriječila osteoporoza.

Nuspojave hormonske promjene spola
Revizijom hormonske terapije 816 muško-u-žensko i 293 žensko-u-muško transseksualaca smrtnost nije bila veća nego u kontrolnoj skupini. Moguće nuspojave opisanog hormonskog liječenja su:
Venska tromboembolija - učestalost je 2-6% kod oralne terapije estrogenima pri muško-u-žensko promjeni spola, većinom u prvoj godini terapije, češće kod osoba starijih od 40 godina. Dugotrajno mirovanje je također rizični čimbenik za nastanak krvnih ugrušaka pa se preporučuje prekinuti oralnu terapiju estrogenima tri do četiri tjedna prije planiranih kirurških zahvata. Kad se ponovno postigne potpuna pokretljivost terapija oralnim estrogenima se može nastaviti.
Ateroskleroza - iako bi značajne razlike u pojavi bolesti srca i krvnih žila kod muškaraca i žena lako mogle navesti na pretpostavku mogućih posljedica hormonskog liječenja, stvaran rizik još nije utvrđen. Postoje opažanja kako primjena estrogena kod promjene u ženski spol djeluje zaštitno, ali nisu dokazana kliničkim istraživanjima. Kod muškaraca s postojećom koronarnom bolesti srca visoke doze estrogena mogu povećati rizik od infarkta srca, kao i venske tromboembolije.
Prolaktinom - opisana su dva slučaja ovog tumora nakon primjene visokih doza estrogena kod osoba koje su imale normalne razine prolaktina prije početka liječenja. Uzročno-posljedična veza još nije dokazana. Preporučuje se praćenje razine prolaktina prije i tijekom terapije.
Karcinom dojke - opisana su dva slučaja karcinoma dojke tijekom estrogenske terapije kod prijelaza u ženski spol. Stoga se preporučuje obavljati redovite samopreglede i ravnati se po uobičajenim smjernicama prevencije karcinoma dojke kod ostalih žena.
Karcinom prostate - opisana su tri slučaja karcinoma prostate tijekom terapije estrogenom pri promjeni u ženski spol. Nije jasno je li karcinom bio osjetljiv na estrogene i je li postojao prije početka terapije te postao hormonski-osjetljiv.
Karcinom jajnika - opisana su dva slučaja karcinoma jajnika nakon dugotrajne primjene testosterona kod prijelaza u muški spol. Jajnici nakon testosteronske terapije razvijaju policistične promjene što povećava vjerojatnost razvoja maligne bolesti. Stoga je razumno odstraniti jajnike kod transseksualaca koji mijenjaju ženski u muški spol nakon uspješnog prijelaza ostvarenog hormonskom terapijom.

Kontraindikacije
Zbog potencijalnih nuspojava hormonsko liječenje se u određenim slučajevima ne preporučuje. Kontraindikacije za uzimanje estrogena postoje kod osoba koje imaju karcinom dojke ili prolaktinom u obitelji. Uzimanje androgena se ne preporučuje kod poremećaja regulacije lipida (masti) i srčano-žilnih bolesti. Kontraindikacije za visoke doze bilo kojih spolnih hormona su bolesti srca i krvnih žila, bolesti krvnih žila mozga, tromboembolijska bolest, debljina, loše kontroliran dijabetes i aktivna bolest jetre.

Kirurška promjena spola
Zahvat se razlikuje ovisno o željenom spolu.
Promjena iz muškog u ženski spol - kirurški se oblikuje nova vagina (neovagina), obično koristeći kožu penisa kao sluznicu vagine i kožu mošnji za velike usne. Ako razvoj dojki ne zadovoljava pacijentove estetske kriterije one se mogu kirurški uvećati.
Promjena iz ženskog u muški spol - dojke, maternica i jajnici se kirurški odstranjuju. U rijetkim slučajevima povećani klitoris služi kao penis. U ostalim se slučajevima obavlja tzv. medioplastika. Ovom tehnikom se produžuje mokraćna cijev koristeći prednji vaginalni režanj kako bi došla do vrha glavića falusa. Klitoris se djelomično otpusta i rasteže rasijecanjem prednje chordae. Mošnje se oblikuju od velikih usana i u njih mogu ugraditi proteze sjemenika. Kirurškom intervencijom se omogućuje mokrenje u stojećem položaju. Slobodni režnjevi uzeti sa ruku ili nogu mogu se iskoristiti za oblikovanje novog penisa (neofalus).

Seksualna funkcija nakon kirurške promjene spola
Ovom je pitanju posvećena mala pozornost i sva se istraživanja temelje na izvješćima pacijenata. Kao što bi se moglo očekivati, seksualna funkcija ovisi o kvaliteti neovagine ili neofalusa. Svi transseksualci nakon kirurškog zahvata promjene spola ne doživljavaju orgazam, ali postoji općenito seksualno zadovoljstvo. Hormonski čimbenik koji treba uzeti u obzir je manjak androgena kod prijelaza u ženski spol. Ženi je potrebna mala količina androgena za libido. Naprotiv, kod prijelaza iz ženskog u muški spol osobe općenito zamjećuju porast seksualnog interesa. Za bolji uvid u seksualno funkcioniranje transseksualaca nakon operacije potrebna su sistematska istraživanja.

Žaljenje nakon promjene spola
Procjenjuje se kako 1-2% transseksualaca požali promjenu spola. Kod nekih od ovih osoba radi se o kasnoj manifestaciji spolne disforije koja nije postojala u djetinjstvu; kod nekih se radi o nezadovoljstvu izgledom ili ograničenim društvenim prilikama. Stoga je važnost testiranja stvarnog života (period kad počinje hormonsko liječenje te se od pacijenata zahtijeva potpuno društveno življenje kao osoba suprotnog spola) neizmjerna. Sumnje i neodlučnost trebaju se raspraviti s psihoterapeutom. Kvaliteta kirurške promjene vanjskih spolnih osobina ključna je za sve transseksualce u prilagodbi na novi spol.

Literatura
1. Bradley, SJ, Zucker, KJ. Gender identity disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:872.
2. Cantor C. Transsexualism - need it always be a DSM-IV disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2002 Feb;36(1):141-2.
3. Collaer, ML, Hines, M. Human behavioral sex differences: a role for gonadal hormones during early development?. Psychol Bull 1995; 118:55.
4. De Bruin, MD, Coerts, MJ, Greven, AJ. Speech therapy in the management of male-to-female transsexuals. Folia Phoniatr Logped 2000; 52:220.
5. Futterweit, W. Endocrine therapy of transsexualism and potential complications of long-term treatment. Arch Sex Behav 1998; 27:209.
6. Giltay, EJ, Gooren, LJ. Effects of sex steroid deprivation/administration on hair growth and sebum production in transsexual males and females. J Clin Endocrinol Metab 2000, 85:2913.
7. Gooren, L. The endocrinology of transsexualism: a review and commentary. Psychoneuroendocrinology 1990; 15:3.
8. Gooren, LJ, Delemarre-van der Waal, HA. Memo on the feasibility of endocrine interventions in juvenile transsexuals. J Psychol Hum Sex 1996; 8:69.
9. Green, R. Sexual functioning in post-operative transsexuals: male-to-female and female-to-male. Int J Impot Res 1998; 10 Suppl 1:S22.
10. Halperin M. Subject: transsexuality. Assia Jew Med Ethics. 1998 Sep;3(2):74-5.
11. Kanhai RC, Hage JJ, Karim RB. Augmentation mammaplasty in male-to-female trans-sexuals: facts and figures from Amsterdam. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2001 Jun;35(2):203-6.
12. Karim, RB, Hage, JJ, Mulder, JW. Neovaginoplasty in male transsexuals: review of surgical techniques and recommendations regarding eligibility. Ann Plast Surg 1996; 37:669.
13. Kruijver, FP, Zhou, JN, Pool, CW, et al. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2034.
14. Harish D, Sharma BR. Medical advances in transsexualism and the legal implications. Am J Forensic Med Pathol. 2003 Mar;24(1):100-5.
15. Herman-Jeglinska A, Grabowska A, Dulko S. Masculinity, femininity, and transsexualism. Arch Sex Behav. 2002 Dec;31(6):527-34.
16. Manderson L, Kumar S. Gender identity disorder as a rare manifestation of schizophrenia. Aust N Z J Psychiatry. 2001 Aug;35(4):546-7.
17. Matai V, Cheesman AD, Clarke PM. Cricothyroid approximation and thyroid chondroplasty: a patient survey. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Jun;128(6):841-7.
18. McEwen, BS. Steroid hormone actions on the brain: when is the genome involved?. Horm Behav 1994; 28:396.
19. Michel A, Ansseau M, Legros JJ, Pitchot W, Mormont C. The transsexual: what about the future? Eur Psychiatry. 2002 Oct;17(6):353-62.
20. Molina NG. A transgender dictionary. Focus. 1998 Jan;13(2):5-6.
21. O'Donoghue FP. Transsexualism/gender identity disorder. Ir J Med Sci. 2001 Jul-Sep;170(3):158.
22. Olsson SE, Moller AR. On the incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden, 1972-2002. Arch Sex Behav. 2003 Aug;32(4):381-6.
23. Pfäfflin, F. Regrets after sex reassignment surgery. J Psychol Hum Sex 1992; 5:69.
24. Standards of care for gender identity disorders. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association. (http/www.hbigda.com).
25. Van Borsel J, De Cuypere G, Van den Berghe H. Physical appearance and voice in male-to-female transsexuals. J Voice. 2001 Dec;15(4):570-5.
26. van Haarst, EP, Newling, DW, Gooren, LJ, et al. Metastatic prostatic carcinoma in a male-to-female transsexual. Br J Urol 1998; 81:776.
27. van Kesteren, PJ, Gooren, LJ, Megens, JA. An epidemiological and demographic study of transsexuals in The Netherlands. Arch Sex Behav 1996; 25:589.
28. Van Kesteren, P, Megens, JA, Asscheman, H, Gooren, LJ. Side effects of cross-sex hormone administration in transsexuals. Clin Endocrinol 1997; 47: 337.
29. Warnke G. Intersexuality and the categories of sex. Hypatia. 2001 Summer;16(3):126-37.
30. White, SA, Fernald, FD. Changing through doing: behavioral influences on the brain. Rec Progr Horm Res 1997; 52:431.
31. Zhou, JN, Hofman, MA, Gooren, LJ, Swaab, DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 1995; 378:68.

Izvor: http://www.medicina.hr

Napomena: Sumnjate li na pojedinu bolest i/ili stanje uvijek zatražite savjet psihologa. Nikad ne odgađajte posjet liječniku i ne zanemarujte savjet profesionalnog medicinskog osoblja zbog nečega što ste pročitali na portalu psiho.biz . Sadržaj portala nije zamjena za profesionalni medicinski savjet, dijagnozu ili terapiju i nije prilagođen osobnim potrebama pojedinog korisnika.

OnLine psihološko savjetovalište, Magistar psiholoških znanosti Sandra Jovanović Miljko Specijalist traumatske psihologije, ponedeljak-subota od 18 do 19 sati www.Psycholog.Bayern email: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!